社保知识大汇总

 

（社保知识大汇总）

　　一、社保是什么？

　　社会保险是指国家通过立法强制建立社会保险基金，对参加劳动关系的劳动者在丧失劳动能力或失业时给予必要的物质帮助的制度。社会保险不以盈利为目的。（总的来说就是广覆盖、保基本）

　　二、社保分类

　　（一）城镇职工

　　指在职的工作人员，由个人和企业共同按各个地区制定的比例缴费

　　（二）城镇居民

　　城镇户口没有参加工作，主要是退休人员、全职妈妈、自由职业者等，个人需要缴纳社保，也可以不缴

　　（三）新农合

　　主要针对农村户口的人民

　　三、医保目录

　　【一】我们所说的基本医疗医保目录包括《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》，简称为“三个目录”。只要用到这三个目录内的费用就可以按比例报销；

　　【二】我们经常说自费药，只是涉及到药品目录内的费用而已，2017年医保药品目录包括2535个品种，其中西药1297种，甲类药品402种，乙类895种，中药共1238种，甲类药品192种，乙类1046种，用到这些药品都可以纳入医保报销范围；

　　【三】有一些费用没有纳入基本医疗目录，但纳入了地方补充医疗目录，也可以按比例报销，比如说深圳医保除阿以报销基本医疗目录内的费用，也能报销深圳地方补充医疗目录内的费用，要是所发生费用没有纳入基本医疗目录，也没有纳入地方补充医疗目录，那就只能是自费了；

　　【四】哪些费用属于是医保目录外呢？

　　1.药品目录的丙类药品，丙类药品基本都属于是自费费用；

　　2.自费的诊疗项目包括：挂号费、特诊诊金费、各种检查治疗加急费、院外会诊费（但家庭病床查房费除外）、各种医疗风险保险费、各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等；

　　3.自费的服务设施包括：就（转）诊交通费、急救车费、陪护费、陪人床费、护工费、洗理费、伙食费、营养费、药膳费、尸体料理费、尸体冷藏费等等；

　　4.另外各种美容、整形项目：比如说洁牙、镶牙、治疗白发等，各种各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：比如说义齿修复、种植牙等，各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用等等，都属于是医保不能报销的费用；

　　【五】每次住院所发生的医疗费用，能报多少，取决于生什么病和病人的经济情况，普通疾病住院，用的药基本上都属于是医保目录内的费用，所以报销比例会比较高，如果是在深圳住院的话，那自己承担的费用就比较少，10%-20%。如果是大病，比如说癌症等，这种情况会用到比较多自费费用，经济条件好一点或者有购买报销自费费用的医疗险，就会选择治疗效果好一点的自费药和治疗手段，那医保报销就会少一些。

　　【六】总的来说，普通住院又没跨市治疗的话，医保能报销总医疗费用的80%左右，自己承担20%左右，如果是重病住院，医保能报销的总医疗费用在60%左右，自己承担40%左右。

　　四、门诊报销

　　很多人总说社保没用，其言下之意是因为平时看个感冒发烧的也用不到，觉得白交了，当然之所以会有这样的感觉，那是因为他没有住过院，但今天要讲的是一些普通门诊也能用到的“免费”钱。

　　【一】关于1000元的门诊额度，基本医疗二档、三档、少儿医保和学生医保都有这个额度，但是这个额度的使用有医院和时间的限制，基本医疗二档和三档、学生医保和14岁以上少儿医保参保人，只能在绑定的社康医院才能使用，只能绑定一家社康医院（但是可以在同属一家结算医院的其他非绑定社康医院使用，比如说福田医院下面有ABCD四家社康医院，某参保人绑定了A社康，那他也可以直接在BCD社康看门诊），如果想在其他医院也能使用这1000元，就先要通过绑定社康办理转诊，有少数社康可不转诊直接在其结算医院刷卡，哪家医院可以就要看具体绑定医院的规定了，14岁以下参保人绑定医院可放宽到二级医院，区级医院一般都是二级医院；另外，每年7月1号以后就清零上年度的额度，也就是说这1000元的额度不累积，7月1号以前没用完就不累积到下一个医疗年度，同样的道理，如果额度已经用完了，那在7月1号以后就会有新的额度可用了；这1000元是为了分解大医院的压力，更加合理的使用医疗资源，一些小感冒发烧的小病，可以到社康医院进行治疗，况且14岁以下绑定医院可放宽到二级医院，既省钱又省力；

　　【二】基本医疗二档三档参保人默认的绑定社康医院是单位绑定的医院，少儿医保和学生医保首次参保，要自己选一家医院绑定，如果对于绑定的医院不满意，可自行更改绑定医院，三个月只更改一次，在网上可以直接操作，如何查询和更改绑定医院可直接回复：业务+办理；

　　【三】基本医疗一档参保人在所有社康医院看门诊，可以报销30%，很多人以为参保一档医疗就可以到任何一家医院看门诊，但可以是因为100%使用了自己医疗帐户的钱，从某种程度上讲，就跟自己给现金差不多，因为当医疗帐户的钱使用完了，就得给现金，而这里说的报销30%，却是真真实实的报销，也就是说是使用了统筹基金的钱，另外70%从医疗帐户扣取，如果医疗帐户余额不足就给现金，其目的也是鼓励小病去小医院，分流大医院的压力；

　　【四】关联医疗帐户，有些一档参保人的医疗帐户余额比较多，自己又用不到，超出年社平工资5%（现为5009元）的部分就可以给到直系亲属使用，前提是直系亲属要参加深圳医保，并且无医疗帐户（少儿医保、二三档参保人）或者医疗帐户为0，关联成功以后，关联人就可以直接使用自己的医保卡在所有的医院看门诊了，如何关联回复：关联绑定；

　　五、医疗档次

　　深圳企业职工医疗保险分三个档次：.基本医疗一档、基本医疗二档和基本医疗三档，其缴费、待遇和适应人群有所不同。

　　【一】缴费

　　【1】基本医疗一档（单位5%+个人2%）+地方补充医疗（单位0.2%），缴费基数为员工实际缴费工资（最低为5009元），总交费360.6元；

　　（备注：如果是深户个人交一档，最低缴费基数为3339元，总交费为2495元）【2】基本医疗二档（单位0.5%+个人0.2%）+地方补充医疗（单位0.1%），缴费基数为上年度在岗职工月平均工资（现为8348），总交费66.8；【3】基本医疗三档（单位0.4%+个人0.1%）+地方补充医疗（单位0.05%），缴费基数为上年度在岗职工月平均工资（现为8348），总交费为45.9元；

　　【二】待遇

　　【1】门诊方面，基本医疗三档、基本医疗二档每年有1000元门诊费用，但必须在绑定社康医院才能享受，基本医疗一档在所有医院都可以看门诊，但是都是用自己个人帐户的钱，当个人帐户没有钱的时候，就得自己拿现金，说白了这些钱都是你交的钱；而基本医疗二档和三档每年都可以报1000元，这个钱是用了统筹基金的钱，而基本医疗一档看门诊的钱是自己的钱，只有用到统筹基金的钱才是真正意义上的报销。当然基本医疗一档也不是说没有好处，有以下三个方面的优势，第一，连续参保基本医疗一档满12个月以上，并且在一个医疗年度内门诊自费费用超过5009元，超过部分就可以报销70%，第二，在所有社康医院看门诊可以报销30%，第三，门诊做大型设备检查时，可以报销80%，这个报销都是用了统筹基金的钱，除此之外都是用自己帐户的钱；

　　【2】住院方面，本医疗一档、基本医疗二档的待遇是一样的，统一报90%，在深圳所有定点医院都可以直接办理住院，报销比例都为90%；基本医疗三档住院报销比例根据不同级别医院而定，在一级医院可以报销85%，二级医院报销80%，三级医院报销75%，而且三档参保人办理住院时要先到绑定的社康医院就诊，不能直接到其他医院办理住院，要通过绑定医院开转诊单，才可以到绑定医院的上一级医院看病，也就是说如果想看病的医院不是绑定医院的上一级医院，是没办法转诊到该医院去的，当然也可以不用去开转诊单，直接到想住院的医院办理住院，但是报销比例又会下降10%，比如说按正常来讲，在三级医院住院是报销75%，如果没转诊单就过去，就只能报销67.5%左右了.所以参保人尽量争取参保基本医疗二档

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